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Author: Jean-Claude Muller, 穆卓Executive Editor at BtoBioInnovation  jcm9144@gmail.com

SPECIAL REPORT COVID-19

Un point d’étape

Les virus émergents se sont succédés à une fréquence inouïe depuis les vingt dernières années: Virus West Nile en 1999, SARS en 2003, Chinkungunya en 2004, MERS en 2012, Ebola en 2013, Zika en 2015 et SARS-CoV2 en 2019. A chaque fois le nouveau virus a pris toutes les autorités par surprise : autorités sanitaires, autorités administratives, autorités politiques. Et à chaque fois nous avons assisté, avec plus ou moins d’intensité, au même scenario :

• Un manque de préparation, d’anticipation et de gestion des autorités sanitaires.
• Un besoin de tests en totale inadéquation avec l’existant.
• Des réanimations rapidement en tension.
• Un corps médical héroïque pour endiguer la pandémie.
• Un paradoxe sociétal où les citoyens demandent la protection de l’Etat mais refusent les exigences de protection et n’adhèrent pas aux gestes barrières.
• La méfiance puis la colère des citoyens envers les dirigeants de leur pays.
• Une presse de moins en moins objective mais qui attise la polémique.
• Des experts qui s’expriment de manière péremptoire et contradictoire en public.
• L’autorité politique suprême qui s’engage personnellement sur des échéances et des traitements alors qu’elle n’en maîtrise aucun des leviers.
• Une économie nationale qui s’effondre.
• Un apport massif de subventions pour palier à la crise économique
• Un manque de clarté et de transparence sur la situation réelle induisant des controverses qui deviennent idéologiques et qui suscitent la peur et favorisent l’émergence des théories complotistes.
• Une crise sanitaire qui progressivement se transforme en crise politique.

Et ce que nous venons de vivre ou vivons toujours ces jours-ci avec SARS-Cov2 n’est en rien bien différent de ce qui déjà été vécu précédemment, si ce n’est son amplitude mondiale qui a fait confiner près de quatre milliards d’humains au printemps dernier.

Ce qui nous est mieux connu ou appréhendé chez le virus SARS-CoV2 à présent et sans rentrer dans des détails scientifiques ou médicaux peut se résumer comme suit.

SARS-CoV-2 est un virus de la famille des coronavirus qui est particulièrement stable dans l’environnement humain et qui circule très facilement et très vite entre les individus en se propageant dans les aérosols. Il entraîne une maladie, la COVID-19, qui est bénigne chez la très grande majorité des sujets infectés et une mortalité (0,7%) comparable à celle du virus de la grippe saisonnière. Cependant chez des sujets à risque : âge, pathologies chroniques pré-établies, prédispositions génétiques (sujets ayant des anticorps anti-Il-1), ce virus peut induire des pathologies aiguës graves et mortelles. Il est à présent reconnu qu’en dehors de la sphère bucco-nasale et pulmonaire, SARS-CoV2 induit des pathologies chroniques, très mal définies à ce jour, de la sphère gastro-intestinale, des fonctions cardiaques et rénales et de manière inattendue du système nerveux central. En dehors de la simple infection de la sphère respiratoire ce virus s’installe durablement au niveau des capillaires sanguins et plus particulièrement sur l’endothélium où il déclenche un phénomène inflammatoire inhabituel. Lors de la phase de l’infection de l’endothélium, SARS-CoV2 inhibe la réponse inflammatoire de notre système immunitaire (cellules T) et bloque la sécrétion d’interférons protecteurs, puis dans une deuxième phase la réponse immunitaire s’emballe et déclenche une réponse inappropriée souvent appelée « orage cytokinique » qui consiste en une hyper-inflammation de l’organisme envahi, comparable à celui vu dans le choc septique.

Les nombreux essais cliniques randomisés en cours n’ont pas permis d’identifier un traitement efficace et sûr et, à ce jour, le seul traitement approuvé par les autorités de santé est le remdesevir, un antiviral qui interfère avec la production de l’ARN du virus, qui avait été développé pour le traitement du virus Ebola mais qui n’avait pas démontré son efficacité pour le traitement de cette infection. Dans plusieurs essais randomisés, le remdesivir s’est avéré à peine plus actif qu’un placebo.

A notre connaissance, il y a plus d’une centaine de vaccins à l’étude dont une dizaine sont en études cliniques avancées et pour lesquels les résultats d’efficacité et de tolérance devraient devenir disponibles, au mieux à la fin de 2020, mais plus probablement au début de 2021. De nombreuses approches vaccinales sont à l’étude et certaines sont totalement novatrices. Il est très probable, à ce stade des connaissances, qu’aucun des vaccins de première génération ne sera la panacée et que la plupart d’entre eux risque de ne pas atteindre le niveau d’efficacité nécessaire pour induire une immunité collective suffisante pour totalement éradiquer la pandémie. De plus, pour y parvenir, il faudrait vacciner entre deux et trois milliards de sujets, ce qui est doublement inenvisageable :

• Impossibilité de produire de quatre à six milliards de doses de vaccins (une dose suivie d’un rappel 28 jours plus tard).
• La forte réticence et même le refus d’une grande partie de la population mondiale à se faire vacciner par un vaccin dont les effets adverses ont été peu étudiés.

Depuis quelques semaines de nouvelles données médicales doivent néanmoins nous rendre moins moroses et même optimistes.

La mortalité due au SARS-Cov2 a fortement diminué depuis le printemps de 2020. Elle est essentiellement due à des observations cliniques convergentes réalisées lors d’approches empiriques ayant mené à des recommandations médicales simples :

• Le traitement des patients hospitalisés par des anticoagulants afin de juguler l’inflammation des capillaires sanguins et la formation de micro-emboles susceptibles d’induire une embolie pulmonaire.
• Le traitement des sujets à risque par de la dexaméthasone, un corticostéroïde bien établi en pratique médicale, qui diminue très fortement le risque « d’orage cytokinique ».
• L’oxygénothérapie à haut débit chez les sujets les plus graves afin de leur éviter le placement en réanimation et de les intuber.

Comme déjà évoqué plus haut, il ne faut pas attendre que les premiers vaccins soient suffisants pour éradiquer la pandémie COVID-19 dans un avenir très proche. Par contre, il est vraisemblable qu’ils soient en mesure de contribuer, avec les gestes barrières, à fortement ralentir sa propagation.  Il n’est également pas envisageable que la vaccination par ce type de vaccin devienne obligatoire en dehors de certains personnels particulièrement exposés.

De notre point de vue, le traitement, puis l’éradication de la pandémie COVID-19 se fera par :

• Le respect strict de la distanciation sociale et les gestes barrières dans un tout premier temps.
• L’immunisation par des vaccins efficaces et bien tolérés chez des sujets à risque.
• Le traitement par des antiviraux et par d’autres traitements appropriés pour des sujets peu symptomatiques.

Si d’ici six à neuf mois, ces pistes devaient s’avérer être des impasses, on peut s’attendre à ce que les crises sanitaires et économiques actuelles débouchent sur une crise morale puis sur une crise politique majeure dans de nombreuses démocraties.

Paris, le 17 Octobre 2020.

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